Dwangmedicatie

Uitspraak Wvggz klachtencommissie

Aanwezig tijdens hoorzitting

[Klager] (klager)

[PVP] (PVP/via telefoon)

[verweerster] (verweerster/verpleegkundig specialist/zorgverantwoordelijke)

[verweerster] (verweerster/wnd. psychiater)

[voorzitter] (jurist, voorzitter Bopz klachtencommissie)

[lid 1] (psychiater)

[lid 2] (lid)

[ambtelijk secretaris] (ambtelijk secretaris BOPZ klachtencommissie)

Bevoegdheid

De klacht die ter beslissing aan de commissie voorligt heeft betrekking op een jegens klager genomen besluit door in het ziekenhuis werkzame personen in de zin van de wet Wvggz en vallen als zodanig binnen de competentie van de commissie.

Juridische status

Zorgmachtiging

Klacht

Dwangmedicatie

Procesverloop

Klager is opgenomen op basis van een zorgmachtiging. De beoordeling van de aanvraag zorgmachtiging door een rechter heeft telefonisch plaatsgevonden op 19 maart 2020. Vanwege de bijzondere omstandigheden rond het Corona-virus heeft het OM een achterstand met de schriftelijke afgifte van beschikkingen en is derhalve een mondelinge zorgmachtiging afgegeven voor 6 maanden. In de zorgmachtiging zijn de volgende maatregelen opgenomen: toediening medicatie, beperken bewegingsvrijheid, insluiten, uitoefenen toezicht op betrokkene, onderzoek aan kleding en/of lichaam, onderzoek woon- of verblijfsruimte op gedragsbeïnvloedende middelen en gevaarlijke voorwerpen, controle op aanwezigheid gedragsbeïnvloedende middelen en opnemen in accommodatie.

Klager, geboren in 1973, is sinds 1992 in behandeling bij verschillende hulpverlenende instanties. Klager is bekend met een schizoaffectieve stoornis. Klager neemt medicatie, Seroquel 200 mg. De laatste gedwongen opname heeft in oktober 2017 plaatsgevonden. Omdat er onvoldoende verandering in het toestandsbeeld zichtbaar is, is op 23 maart jl. door zorgverantwoordelijke en behandelend psychiater mondeling dwangmedicatie aangezegd in de vorm van Zyprexa 10 mg. Klager is het niet eens met het voorschrijven van Zyprexa en heeft hierover een klacht ingediend op 25 maart 2020.

Na de hoorzitting is door de klachtencommissie contact opgenomen met de geneesheer directeur met de vraag of er een schriftelijke mededeling is verzonden naar klager omtrent de dwangbehandeling met medicatie en zo ja, wanneer. De geneesheer directeur heeft het verzoek van de zorgverantwoordelijke op 25 maart behandeld en aanvullende vragen gesteld aan de zorgverantwoordelijke, met het verzoek aan de zorgverantwoordelijke het besluit te corrigeren. De aandachtspunten waren: het volledig invullen van het besluit met name de onderbouwing.

Een zorgverantwoordelijke die geen psychiater is dient voorafgaand aan het besluit tot verplichte zorg te overleggen met de geneesheer directeur, dat was niet gebeurd. En de vraag welke vormen van verplichte zorg op dit moment daadwerkelijk werden toegepast tegen de zin van de patiënt, alleen over díe vormen van verplichte zorg dient een besluit te worden genomen. Op 27 maart jl. heeft de zorgverantwoordelijke gereageerd en aangegeven dat alleen opname en een vorm van toezicht plaatsvindt. Op 2 april was een definitieve, door de geneesheer directeur ondertekende, brief om klager over de verplichte zorg te informeren nog niet verzonden, omdat de geneesheer directeur nog geen gecorrigeerd besluit had ontvangen van de zorgverantwoordelijke.

Er was op 2 april 2020, of eerder, geen overeenstemming tussen de zorgverantwoordelijke en de geneesheer-directeur. 

Klacht en verweer

Klager heeft een mondelinge aanzegging tot uitvoering van verplichte zorg ontvangen van de zorgverantwoordelijke (ZV). De verplichte zorg betreft Zyprexa 10 mg. Klager is het niet eens met deze verplichte zorg. Klager is van mening, dat hij noch voor zichzelf, noch voor anderen ernstig nadeel veroorzaakt. Klager is ook van mening, dat de verplichte zorg niet in verhouding staat tot de zorg die klager nodig denkt te hebben.

Ter zitting vraagt de PVP naar de rol van de aanwezige psychiater/verweerster. Verweerster licht toe dat zij als onafhankelijk psychiater (van een andere afdeling) de geneeskundige verklaring heeft ondertekend. Inmiddels is zij wegens ziekte van een collega waarnemend psychiater bij de afdeling waar klager verblijft. Verweerster geeft aan dat de aanzegging ook is besproken met de geneesheer-directeur (GD) van de locatie. In de nieuwe wet vormt de verplichte medicatie onderdeel van de zorgmachtiging. Vervolgens moet de zorgverantwoordelijke (ZV) aangeven of deze dwang ingezet moet worden. De ZV meldt dit bij de GD waarop de GD dit schriftelijk bevestigt. Dit is volgens verweerster op 31 maart jl. gebeurd. Klager merkt op dat hij geen schriftelijke aanzegging van de dwangmedicatie heeft ontvangen. Hij mist hierdoor de aanleiding en de motivatie. Het is belangrijk voor klager dat hij begrijpt waarom de dwangmedicatie wordt gestart. Hij heeft het idee dat het nu alleen op basis van een opmerking besloten is waarbij gezegd is dat behandelaar aan klager kan zien dat hij er last van heeft. Dat is niet acceptabel voor klager. Hij heeft wel een zorgplan ontvangen via zijn advocaat. ZV geeft aan dat zij klager zelf een zorgplan heeft gestuurd maar dat de envelop retour is gezonden met de tekst dat klager geen post van zorgverantwoordelijk wenste te ontvangen.
Verweerster vult ter zitting aan dat zij de aanzeggingsbrief in het dossier heeft gezien maar dat deze niet ondertekend was. Bij verweerster is niet bekend of deze wel of niet is uitgereikt aan klager. De motivatie voor de dwangmedicatie staat niet uitgebreid in deze aanzegging maar wel in de zorgmachtiging. De procedure onder de wet Bopz waarbij klager na de schriftelijke aanzegging 48 uur de tijd had om bezwaar te maken vormt geen onderdeel meer van de nieuwe wet.

Verweerster uit haar verbazing over het feit dat klager al wel bezwaar heeft gemaakt als hij de schriftelijke aanzegging nog niet heeft ontvangen. ZV stelt dat de schriftelijke aanzegging niet nodig is voor de dwang. Zij heeft op verzoek van klager de tekst over de dwangmedicatie die in het EPD staat in een mail aan klager gestuurd. Het voornemen om op 26 maart 2020 te starten met dwangmedicatie is op 23 maart jl. aangezegd. Op dit moment krijgt klager nog geen dwangmedicatie in afwachting van de uitspraak van de klachtencommissie.

Naast de procedurele vragen vraagt de klachtencommissie om een inhoudelijke toelichting van het bezwaar tegen de medicatie. Klager is van mening dat de noodzaak onvoldoende is beargumenteerd. Hij gebruikt momenteel een minimale dosering antipsychotica van 200 mg Seroquel en voelt zich daar goed bij. Verweerder geeft aan dat dit te weinig effect heeft. In 2019 is klager een tijd gestopt met inname van medicatie, kreeg vervolgens slaapproblemen en is daarom weer gestart met Seroquel.  

Klager vult aan dat hij ook vrijwillig druppels Haldol heeft genomen. Hij dacht dat de medicatie  geëvalueerd zou worden maar toen kreeg opeens te horen dat er dwangmedicatie aangevraagd was.

Klager geeft toe wisselend om te gaan met medicatie inname.

ZV ziet vanaf eind 2019 een ontregeling van het beeld bij klager. Bekend is van eerdere ontregeling dat er ernstig geweld is geweest met een reclasseringstraject tot gevolg. Vanaf december werd hetzelfde gedrag geconstateerd. Klager balanceert steeds op het randje, daagt mensen uit. Er is moeilijk de vinger op te leggen maar het roept veel agressie en/of angst bij anderen op. Een gesprek aangaan met klager lukt niet en verloopt in een onprettige sfeer. ZV beaamt dat klager vrijwillig Haldol heeft ingenomen maar dat dit niet heeft geleid tot een verandering in gedrag. De behandeling was al langer vastgelopen en vanaf december was er sprake van een risico op escalatie. Klager is al langjarig bekend bij de GGZ. Er zijn meerdere opnames bij Pro Persona ([locatie] en [locatie]) geweest, soms was er sprake van een vrijwillige opname. In 2017 heeft hij bij het RIBW in [locatie] gewoond. Omdat klager stopte met medicijninname is het misgegaan en is klager na een ernstig incident opgenomen in [locatie]. Dit is een zich herhalend patroon dat behandelaren graag zouden doorbreken. Verweerster heeft ervaren dat klager ander gedrag vertoont als hij zijn medicatie inneemt. Hij is dan rustig en in de samenwerking. Zo kan er toegewerkt worden naar een begeleid wonen situatie. Verweerster kiest voor toediening van Zyprexa omdat dit bij een eerdere opname ook een goed effect bleek te hebben. Toen klager daarmee stopte is het opnieuw uit de hand gelopen.

Klager zegt ter zitting dat hij zijn gedrag niet als provocerend ervaart. ‘Ik ben het gewoon niet met alles eens en daardoor raak ik weleens licht geagiteerd. Dat is toch niet zo gek?’

Klager zegt niet perse tegen medicatie te zijn, wel tegen injecties. Hij wil graag op termijn zelfstandig op [locatie] wonen, daarbuiten is het te moeilijk voor hem.

ZV vult aan dat voorgesteld is aan klager om de medicatie in stappen te doen. Klager kan het zelf als smelttablet innemen; als de klager de tablet weigert, wordt als alternatief een injectie gegeven; als de bloedspiegel niet goed blijkt te zijn door medicatie ontrouw dan zal er tevens worden overgegaan tot een keer prikken. Daarna krijgt klager opnieuw de kans om weer via een smelttablet het zelf in te nemen. Mocht regelmatig voorkomen dat de cliënt de smelttablet of prikken gaat weigeren dan zal uitgeweken worden naar een depot.

Klager is niet bereid tot inname van Zyprexa omdat hij zich goed voelt bij de huidige medicatie. Hij wil ter zitting niet in discussie over alternatieven en is van mening dat de klachtencommissie alleen een uitspraak moet doen over de rechtmatigheid van de aangezegde dwangmedicatie. PVP merkt op dat er nu een voorstel komt om de inname middels tabletten te doen en dat dit minder verstrekkend is. Klager geeft aan het daar toch niet mee eens te zijn. In de bijsluiter van Zyprexa wordt aangegeven dat er sprake kan zijn van nare bijwerkingen en nawerking na het stoppen van dit middel. Hij heeft daar ook last van gehad toen hij in een andere situatie dit middel stopte. Klachten zijn toen wel weer verdwenen. ZV vult aan dat de klachten waarschijnlijk veroorzaakt werden door het ineens stoppen met de medicatie. Door de verweerster (psychiater) wordt aangevuld dat een groot deel van de beschreven klachten niet voortkomt uit medicatie of het acuut staken ervan, maar door het terugkeren van verschijnselen van de psychiatrische stoornis door wegvallen van medicatie. Tenslotte zegt klager dat hij begrijpt dat behandelaren meer deskundigheid hebben rond zijn ziektebeeld dan hijzelf maar dat de behandelaren bij Aurora aangaven dat hij alleen eufoor was, meer niet. Verweerster spreekt tenslotte de wens uit dat klager zijn medicatie trouw blijft innemen en niet weer stopt om terugval te voorkomen.

Bevindingen van de commissie

Aan de commissie ligt de vraag voor of behandeling conform de zorgmachtiging waarvan dwangmedicatie een onderdeel is, is geoorloofd.

Op grond van artikel 8:7 Wvggz is de zorgaanbieder verplicht de zorg genoemd in de zorgmachtiging te verlenen.

Op grond van artikel 9:5 leden b en c Wvggz vindt de behandeling van betrokkene slechts plaats indien het overleg over het zorgplan tot overeenstemming heeft geleid, en indien betrokkene of de vertegenwoordiger zich niet tegen behandeling verzet.

Klager verzet zich tegen de verplichte behandeling met medicatie. Op grond van artikel 9:6 lid 1 Wvggz  kan bij verzet behandeling toch plaatsvinden als er sprake is van extern of intern gevaar.

Lid 2 van artikel 9:6 Wvggz geeft aan dat deze behandeling pas ka plaatsvinden overeenkomstig lid 1 krachtens een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke.

Volgens lid 3 van artikel 9:6 Wvggz is artikel 8:9 Wvggz overeenkomstig van toepassing op de behandeling, hierin staan de voorwaarden genoemd.  

De voorwaarden zijn opgenomen in artikel 8:9 Wvggz. De zorgverantwoordelijke neemt ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet nadat hij:

1. zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene;
2. met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
3. voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer- directeur.

Uit het bericht van de geneesheer directeur blijkt dat de zij op 25 maart 2020 aan de zorgverantwoordelijke heeft gevraagd welke vormen van verplichte zorg op dit moment daadwerkelijk worden toegepast tegen de zin van patiënt, alleen over díe vormen van VZ dient een besluit te worden genomen. De patiënt klaagt over dwangmedicatie, dat zou in het besluit moeten staan. 

Op 27 maart heeft de zorgverantwoordelijke gereageerd  op de vragen van de geneesheer-directeur en aangegeven dat alleen opname en een vorm van toezicht plaatsvindt. 

De verplichte zorg in de vorm van dwangmedicatie niet valt onder 'alleen opname en een vorm van toezicht'. Klager verzet zich tegen de verplichte zorg met dwangmedicatie. Dit betekent dat de verplichte zorg met dwangmedicatie pas kan worden toegepast nadat is voldaan aan het gestelde in de artikelen 9:6  lid 2 en lid 3 Wvggz juncto 8:9 lid 1 letter c Wvggz. Behandeling kan pas plaats vinden krachtens een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke.  

Voor zover de zorgverantwoordelijke, die geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer directeur. Dit laatste is, volgens het bericht van de geneesheer directeur, niet het geval. Er is geen overeenstemming bereikt over de verplichte zorg met medicatie. Dit is niet opgenomen in het schriftelijke, niet aan patiënt verstuurde, door de geneesheer directeur ondertekende brief van 2 april 2020. 

Tijdens de hoorzitting verklaart de zorgverantwoordelijke dat er wel overeenstemming over de dwangmedicatie bereikt zou zijn met de geneesheer directeur en wel op 31 maart 2020.

Echter niet schriftelijk. Klager gaf tijdens de hoorzitting aan dat hij geen schriftelijke bevestiging heeft ontvangen van deze dwangmedicatie. Blijkens het bericht van de geneesheer directeur en de informatie van de zorgverantwoordelijke tijdens de hoorzitting klopt de weergave van de klager over het niet schriftelijk ontvangen van een bevestiging van dwangmedicatie. De oorzaak hiervan is het niet tot overeenstemming gekomen zijn van de zorgverantwoordelijke en de geneesheer-directeur.  

Aan de commissie ligt de vraag voor of behandeling conform de zorgmachtiging waarvan dwangmedicatie een onderdeel is, is geoorloofd. Op basis van het ontbreken van overeenstemming over verplichte zorg over dwangmedicatie tussen zorgverantwoordelijke (niet zijnde psychiater) en geneesheer-directeur is dat volgens artikel 8:9 lid 1 letter c Wvggz ongeoorloofd.

Uitspraak 

Met betrekking tot de mondeling aangekondigde behandeling door de zorgverantwoordelijke van klager met dwangmedicatie Zyprexa oordeelt de klachtencommissie dat de klacht hierover gegrond is.

Aldus besloten te Wolfheze, 6 april 2020

namens de onafhankelijke Wvggz klachtencommissie,

i/o

[voorzitter]

Voorzitter onafhankelijke Wvggz Klachtencommissie

Aantal bladzijden: 5